Qual o papel da cirurgia bariátrica nesse assunto?
Nos tempos antigos, Diabetes mellitus parecia ter sido uma sentença de morte. Aretaeus da Cappadocia foi quem cunhou o termo diabetes e comentou: “A vida com Diabetes é curta, repugnante e dolorosa”. Hoje, mais de 250 milhões de pessoas são afetadas pelo diabetes mellitus no mundo todo, e esse número está aumentando, concomitante ao aumento exponencial da obesidade.
A obesidade é uma doença crônica de etiologia complexa e caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura e que vem acompanhada de diversas outras enfermidades e de uma diminuição da expectativa de vida.
A obesidade contribui significativamente para o desenvolvimento da resistência à insulina, que pode evoluir para o diabetes tipo 2. 80% a 95% dos indivíduos com diabetes tipo 2 são obesos, e mais frequentemente apresentam uma obesidade com morfologia central, com uma relação cintura-quadril alta. A maioria dos indivíduos obesos termina desenvolvendo resistência à insulina, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensão arterial e maior incidência de doenças cardiovasculares.
O diabetes tipo 2 é a forma mais comum de diabetes, afetando 85% a 90% de todos os casos. Esse tipo de diabetes é caracterizada por resistência à insulina e deficiência relativa de insulina. A doença é fortemente genética na origem, mas fatores comportamentais tais como excesso de peso, inatividade física, hipertensão arterial, dieta inadequada, são importantes fatores de risco para o seu desenvolvimento. O diabetes tipo 2 pode ser tratado com mudanças na dieta, exercícios, medicamentos e insulina, nos estágios mais avançados e também com a cirurgia bariátrica.
Em 2001, Zimmet denominou de diabesidade à junção de diabetes com obesidade.
Em indivíduos com sobrepeso com alto risco de diabetes, a progressão para a doença franca pode ser abrandada com a perda de peso. O controle glicêmico e seus problemas associados podem ser diminuídos com a simples redução de 5% a 10% no peso corporal (Wadden, N Eng J Med, 2005). Diminuição mais acentuada do peso, às vezes, elimina o diabetes conjuntamente (Dixon, Diabetes Care,2002; Buchwald, Am J Med, 2009).
A morbidade e mortalidade associadas ao diabetes estão relacionadas com complicações a curto e longo prazos e incluem: hipoglicemia e hiperglicemia, maior risco de infecções, complicações microvasculares (retinopatia,nefropatia), complicações neuropáticas, doença macrovascular (doença arterial coronariana e derrame).
Diabetes é a principal causa de cegueira em adultos, assim como a principal causa de amputação não traumática e doença renal terminal. 50% a 80% dos indivíduos com diabetes morrem de doenças cardiovasculares. A expectativa de vida de quem tem diabetes é cerca de 10 anos menor do que pessoas sem diabetes.
Ao mesmo tempo que a perda de peso é fundamental para reduzir o risco de doenças em pacientes obesos, esse tratamento não é isento de complicações. O uso de dietas de muito baixa caloria, dietas protéicas líquidas e cirurgias bariátricas têm sido associados a prolongamento dos intervalos QT e QTc e, subsequentemente, com arritmias perigosas. Medicações para reduzir o apetite podem potencialmente aumentar a frequência cardíaca ou a pressão arterial e podem ser contraindicados em face a doenças cardiovasculares (Shape up America – Guidance for Treatment of Adult Obesity; Sours, Am J Clín Nutr, 1981).
Obesidade e diabetes são doenças nas quais estratégias comportamentais apenas não conseguem resolver. E os resultados obtidos com tratamentos conservadores geralmente são desapontadores a longo prazo. Mas as mudanças fisiológicas que a cirurgia bariátrica promove nos oferecem excelentes pistas para soluções cada vez melhores do que temos hoje em dia.
Nos últimos 20 – 30 anos, a cirurgia bariátrica tem sido adotada como tratamento para obesidade, com ou sem diabetes tipo 2. Muitos estudos colocam a cirurgia bariátrica como o tratamento de escolha, especialmente nos indivíduos com ambos, obesidade e diabetes tipo 2.
Dependendo do estudo e das características dos participantes basais, há relatos de resolução do diabetes tipo 2 com a cirurgia bariátrica variando de 75% a 90% a curto prazo e 70% a longo prazo (Madsen, Diabetologia, 2019; Still, Lancet Diabetes Endocrinology, 2014; Schauer, N Engl J Med, 2017; Mingrone, Lancet, 2015).
Quanto mais jovem o paciente for tratado, quanto menor a HbA1c, quanto menor a duração e gravidade do diabetes e sexo masculino, maior a chance de remissão completa da doença. Isso fala a favor da indicação do tratamento cirúrgico o mais precocemente possível, para se obter melhores resultados.
A cirurgia bariátrica ajuda as pessoas com obesidade e diabetes, principalmente devido às mudanças na maneira como o aparelho digestivo “sente” o alimento e os nutrientes após o procedimento bariátrico. Os pesquisadores encontraram que após a cirurgia, os padrões alterados de digestão e absorção nas partes mais distais do intestino disparam a produção de níveis mais altos de hormônios intestinais, especialmente o Glucagon Like Peptídeo (GLP-1), o que, por seu lado, causa uma produção de insulina mais elevada, entre outros efeitos metabólicos positivos para o controle glicêmico (Pierre Larraufie, Cell Reports, 2019).
Importante observar que há evidências que indivíduos operados que não alcançaram o limiar de remissão para o diabetes tipo 2 (qualquer que seja a definição), ainda apresentam um melhor controle glicêmico do que indivíduos não operados, com menor uso de drogas hipoglicemiantes. É como se o paciente que tinha um tigre grudado no seu pescoço (o diabetes antes da cirurgia bariátrica), agora tem um gatinho sentado no seu colo.
Isso se alinha com a teoria da “memória metabólica”, introduzido por Coleman (Diabetes Care, 2018), sugerindo que o tempo que a pessoa passou em remissão após a cirurgia bariátrica não foi passado em vão, pois se traduziu em redução do risco de complicações microvasculares subsequentes. O’Brien (Ann Intern Med, 2018) encontrou menor risco de doença renal diabética, menos retinopatia diabética e neuropatia diabética 4,3 anos após cirurgia bariátrica. Outros estudos encontraram diminuição da albuminúria e doença renal terminal (Carlson, N Engl J Med, 2012; Shulman, Int J Obes, 2018).
Quanto se trata do efeito da cirurgia bariátrica nos eventos macrovasculares, observa-se uma forte redução de doença cardíaca isquêmica e consequente redução do risco de infarto fatal e não fatal. A redução do risco observada no estudo Swedish Obesity Subjects (SOS) foi de 32% e no estudo de Johnson (J Am Coll Surg, 2013) a redução foi de 61%. Deve-se ajustar os dados para a duração do diabetes e gravidade para explicar as diferenças encontradas.
Em conclusão, há um crescente corpo de evidências sobre os efeitos da cirurgia bariátrica, que produz realmente remissão do diabetes tipo 2 e controle da obesidade a longo prazo e está associado com redução do risco microvascular, e possivelmente complicações macrovasculares e outras, especialmente se o tratamento cirúrgico for introduzido num estágio inicial da doença. Por outro lado, há o risco de recaída do diabetes, o que deve ser levado em consideração quanto a alertar os pacientes para o planejamento dos cuidados pós-operatórios.
Dr. Orlando Pereira Faria é Membro Titular da Sociedade Brasileira de SBCBM, membro da Câmara Técnica de Cirurgia Bariátrica do CFM e responsável Técnico pela Gastrocirurgia de Brasília.
Matéria compartilhada do site da SBCBM, para ver o texto original clique aqui!
